Varici

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Ablation Sélective des Varices sous Anésthesie Locale

I GRANDI VANTAGGI DEL METODO A.S.V.A.L. PER LA CURA DELLE VARICI:

PERCHE' RIMETTERE IN DISCUSSIONE IL PRINCIPIO TRADIZIONALE DELLA CHIRURGIA DELLE VARICI

La teoria tradizionale considera che la vena safena è la prima ad essere colpita dalla malattia varicosa (dilatazione e reflusso), e quindi alla sua origine. L'evoluzione si fa dall'alto verso il basso: la malattia si sviluppa dalla terminazione della vena safena (alla piega dell'inguine per la grande ed al cavo popliteo per la piccola safena) progredendo sul tronco venoso lungo la coscia e poi lungo la gamba fino ad interessare le vene collaterali periferiche su cui si sviluppano le varici vere e proprie. Su questi assunti la terapia chirurgica passa per l'asportazione sistematica della safena per trattare il problema radicalmente. Questo principio viene applicato dal 1907, anno in cui un chirurgo americano (W.W.Babcock) descrive il trattamento delle varici tramite l'asportazione della safena.
Questo principio è rimasto invariato 100 anni dopo, pur non avendo mai fornito evidenze scientifiche inconfutabili sulla sua validità.
Molteplici elementi ci hanno condotto a porci delle domande sul concetto tradizionale della responsabilità della vena safena nella malattia varicosa e sul corollario che ne segue della sua asportazione sistematica:
1) la frequenza di recidive delle varici dopo asportazione della safena (dal 30 al 70% a secondo delle casistiche); come spiegare il ritorno delle varici dopo che la safena è stata tolta considerando, peraltro, che in Francia tale intervento viene eseguito da chirurghi vascolari esperti da circa vent'anni?
2) l'esistenza di pazienti che presentano varici in presenza di vene safene non malate; questi pazienti, spesso giovani, non sarebbero ad uno stadio precoce della malattia? E viceversa la frequenza di vene safene progressivamente più malate nelle fasce di età più avanzate non starebbe ad indicare un'evoluzione verso uno stadio più tardivo?
3) L'esistenza di un solo tipo di intervento (asportazione della vena safena tramite stripping) indipendentemente dall'età, dai sintomi e dalla localizzazione delle varici: nonostante ogni paziente presenti una configurazione diversa delle varici esisterebbe un solo tipo di intervento per trattarle chirurgicamente?

METODO A.S.V.A.L.: NUOVO CONCETTO FISIOPATOLOGICO
Il metodo A.S.V.A.L. è basato su un concetto inverso rispetto a quello tradizionale: l'evoluzione ascendente della malattia varicosa a partire dalle vene periferiche, dal basso verso l'alto: le vene più piccole e superficiali, le cui pareti sono più fragili, sono le prime a dilatarsi (a causa di ereditarietà, traumi, gravidanze, invecchiamento, stile di vita, etc.). La malattia si evolverebbe inizialmente nel piano sottocutaneo, vicino alla cute, creando una rete venosa superficiale dilatata ed incontinente che finirebbe per creare un effetto di ristagno e di aspirazione nelle vene safene (situate in un piano sottocutaneo profondo), generandone un reflusso inizialmente reversibile. La safena è la vena superficiale dalle pareti più spesse e per di più protetta da uno sdoppiamento della fascia superficiale sottocutanea nel quale è situata. Sono le ragioni per cui la vena safena sarebbe l'ultima a degradarsi.

METODO A.S.V.A.L.: NUOVO APPROCCIO TERAPEUTICO
Il concetto fisiopatologico del metodo A.S.V.A.L. porta alla preservazione della safena sulla base dei due principi seguenti:
1) trattamento più precoce delle varici per proteggere la vena safena fintantoché è ancora continente
2) l'asportazione delle varici senza l'asportazione della safena, anche se incontinente: studi recenti dimostrano che la vena safena recupera un funzionamento soddisfacente nel 91% dei casi dopo asportazione dei rami collaterali varicosi. L'asportazione della vena safena sarebbe indicato nei soli casi in cui la vena safena sia danneggiata in modo irreversibile.

La preservazione della safena ha diversi vantaggi:
- Fisiopatologico: anche se la vena safena drena, cioè trasporta, solo il 10% della totalità del sangue venoso degli arti inferiori, sicuramente ha un ruolo importante per il drenaggio del tessuto sottocutaneo.
- Anatomico: la vena safena interna viene utilizzata per realizzare i bypass cardiaci o periferici (cioè per il salvataggio degli arti inferiori); in alcuni casi nessun altro materiale, salvo la vena safena del paziente, può essere utilizzato per eseguire un bypass.

L'idea del metodo A.S.V.A.L. è dunque una gestione selettiva del reflusso venoso superficiale in funzione del contesto clinico (sintomatologico ed estetico) ed emodinamico propri di ciascun paziente.

METODO A.S.V.A.L.:
TECNICA MENO AGGRESSIVA- RECUPERO POSTOPERATORIO PIU' IMMEDIATO
1) Chirurgia più dolce:
ogni gesto chirurgico del metodo ASVAL è improntato al rispetto dei tessuti. L'asportazione dei vasi varicosi viene effettuata tramite flebectomie minuziose con uncino secondo la tecnica descritta da Muller. Il principio è di portare via segmenti di vena varicosa il più estesamente possibile attraverso microincisioni di meno di due millimetri, effettuate con un ago, evitando rotture e/o lacerazioni dei vasi per diminuire il sanguinamento. In generale ogni gesto è il più atraumatico possibile, specie nella manipolazione degli uncini: per questoc'è bisogno digesti precisi e di uno studio con mappaggio preoperatorio accurato e rigoroso.
Qualora si renda necessaria l'asportazione della vena safena, la si esegue tramite stripping per invaginazione su filo, sempre in anestesia locale: tale tecnica rispetta sempre i principi della dolcezza dei gesti e della minima aggressività rispetto allo stripping tradizionale, comportando quindi minimi sanguinamenti ed ematomi.
2) Anestesia più leggera:
salvo casi particolari, l'anestesia è sempre locale, molto diluita. Questo tipo di anestesia presenta molti vantaggi: riduzione del rischio anestesiologico, riduzione massima dei sanguinamenti operatori (e quindi delle ecchimosi e degli ematomi postoperatori) per effetto del vasospasmo, deambulazione precoce (e quindi prevenzione della trombosi venosa e minore inabilità)
3) Recupero postoperatorio più immediato:
il paziente può uscire un'ora dopo la fine dell'intervento, con il consiglio di camminare il più possibile. Nessuna attività è formalmente vietata nei giorni seguenti, salvo stare a lungo in piedi fermi, fare lunghi viaggi seduti o praticare sport in modo intensivo. Gli studi scientifici mostrano che con questo metodo meno aggressivo si riducono notevolmente i dolori postoperatori (il 42% dei pazienti non prendono antidolorifici e l'86% assume meno di sei compresse nei primi otto giorni postoperatori) e la durata del periodo di assenza dal lavoro (sette giorni in media, in genere più per precauzione e per comodità che per reale necessità, tanto che il 25% dei pazienti lavorano dal giorno seguente l'intervento, in funzione anche del tipo di intervento, dell'attività svolta e della volontà e/o necessità di rientrare al lavoro)

FIG. FLEBECTOMIA:
Flebectomia: dopo aver eseguito una microincisione, il chirurgo può accedere alla vena varicosa ed estrarla con un minuscolo uncino. La vena viene presa e dissecata con delle pinze, sezionata ed asportata. Il gesto è molto delicato nel rispetto della cute e dei tessuti sottocutanei.

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Dott. Piersevero Rossi - Progressi e attualità nel trattamento delle varici per il benessere delle gambe

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